Formularz

Formularz pacjenta

Adres email podany przy rezerwacji online

Wybierz temat, który wydaje Ci się najważniejszy do poruszenia podczas spotkania z terapeutą:

Nastrój

Lęk

Spadek motywacji

Złość

Stres

Kryzys

Trudności w relacjach

Obniżona samoocena

Depresja

ADHD

Natręctwa

Inny

Podaj inny temat do poruszenia

Podaj rok swojego urodzenia:

Zaznacz stwierdzenia, które Twoim zdaniem najlepiej pasują do Twojego sposobu funkcjonowania i myślenia o sobie:

Często odczuwam zmęczenie

Mój nastrój jest bardzo zmienny

Niechętnie podejmuję się nowych aktywności

Często czuję smutek, przygnębienie

Odczuwam nieprzyjemne objawy z ciała (np. duszności, ból, kołatanie serca)

Boję się, że inni mnie oceniają

Często czuję złość, rozdrażnienie

Mam trudności ze snem

Unikam sytuacji, które mogą spowodować u mnie napięcie/ lęk

Trudno mi się skoncentrować, zapamiętać nowe informacje

Często się martwię

W moim życiu zaszło ostatnio wiele zmian

Boję się konkretnych sytuacji, bodźców (np. sytuacja pobrania krwi, spotkanie pająka, jazda windą)

W ostatnim czasie doświadczył_ sytuacji, która była dla mnie bardzo trudna, obciążająca

Czuję, że przechodzę kryzys

Obserwuję u siebie konieczność powtarzania pewnych czynności (np. mycie rąk, kilkukrotne naciskanie klamki w celu sprawdzenia czy drzwi są zamknięte)

Zauważam pojawianie się natrętnych myśli

Przestały mnie cieszyć sytuacje, rzeczy, które kiedyś sprawiały mi przyjemność

Unikam sytuacji społecznych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na zasadach określonych w polityce prywatności.

Skontaktuj się z nami

Made with